Fisiopatologia da aterosclerose


Este texto faz parte do capítulo sobre Diagnóstico e Tratamento da  Aterosclerose.

 

Aterogênese: formação da lesão inicial

A aterogênese, ou formação da placa aterosclerótica, inicia-se com uma agressão à parede arterial ocasionada por um ou mais fatores de risco (Tabela).

A agressão à parede arterial facilita a penetração das lipoproteínas de baixa densidade (LDLs) no espaço intimal onde sofrem modificação pelo contato com espécies reativas de oxigênio.

 

Íntima arterial

 

As LDLs modificadas são, então, retidas na camada íntima, agregadas a proteoglicanos, tendendo a coalescer em agregados. A reação intimal também estimula a expressão de moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial. Estas moléculas provocam atração de monócitos e linfócitos que se aderem à parede arterial, realizam diapedese entre as junções celulares e se acumulam no espaço subendotelial.

Na camada subendotelial, os monócitos se diferenciam em macrófagos que captam as LDLs oxidadas pelos receptores “scavenger” e então, repletos de inclusões lipídicas, tornam-se as células espumosas, lesões iniciais da aterosclerose. Portanto, o aprisionamento na camada intimal de LDLs modificadas desencadeia uma resposta inflamatória iniciada por células da parede arterial que, por meio da quimiotaxia e migração de monócitos e linfócitos, resulta no desenvolvimento de uma resposta inflamatória adquirida tipo Th1. Novas oxidações dos componentes da LDL e acúmulos de restos celulares e bacterianos derivados de macrófagos apoptóticos expõem diversos neoepítopos, ampliando a magnitude da resposta inflamatória intimal. À medida que a atividade inflamatória aumenta, aumenta também a permeabilidade da íntima favorecendo a entrada e o acúmulo de partículas de LDL no espaço subendotelial, estimulando a aterogênese e propiciando a expansão da placa aterosclerótica (1, 2).

 

Evolução da lesão: formação da placa de ateroma

A evolução da lesão ateromatosa para sua forma madura (também conhecida como lesão tipo V, segundo a American Heart Association), envolve a migração de células musculares lisas da camada média para a camada íntima arterial, migração esta estimulada por mediadores da inflamação. Estas células musculares lisas podem se multiplicar por divisão celular e produzir matriz extracelular dando volume ao ateroma. As células musculares lisas podem também se transformar em fagócitos e, junto aos macrófagos de origem sanguínea, produzir proteinases como as metaloproteinases e colagenases que atuarão fragilizando a membrana basal e propiciando a ruptura e exposição do ateroma à luz arterial.

Essas duas vias de desenvolvimento do ateroma resultam nos fenótipos estável e instável e se associam à manifestação da angina estável ou das síndromes coronarianas agudas, respectivamente. Nas fases tardias de evolução do ateroma, ocorre depósito de cálcio, processo relacionado à atividade inflamatória e modulado pelas células musculares lisas da camada média. Em um primeiro momento, o crescimento da placa ocorre de maneira excêntrica, em direção oposta ao lúmen, também conhecido como remodelamento positivo, resultando em um aumento compensatório do diâmetro do vaso com preservação do diâmetro da luz arterial. Somente quando a placa exceder 40% da área transversa da artéria ocorrerá restrição da luz arterial ou estenose (remodelamento negativo).

 

Neovascularização de placas

Durante o desenvolvimento da placa, há também expressão de peptídeos angiogênicos, resultando em uma área rica de neovascularização e fornecendo uma ampla área para o tráfego de leucócitos. Estes microvasos podem ser friáveis e susceptíveis à ruptura da mesma maneira que ocorre com os vasos na retinopatia diabética. A ruptura destes microvasos aumenta a trombogenicidade da camada intimal e promove a ruptura da capa fibrosa e exposição do ateroma à luz arterial.

 

Estenose da placa de ateroma

A estenose da artéria envolvida pela aterosclerose ocorre quando a capacidade do vaso crescer de maneira excêntrica é excedida, ocorrendo então crescimento da placa de ateroma para dentro da luz. O crescimento do vaso não ocorre de maneira contínua, mas em saltos, provavelmente quando há erosão ou ruptura subclínica da placa, o que estimula a fibrose e o crescimento da placa. Apenas lesões com mais de 60% de estenose podem causar limite de fluxo em ocasiões de aumento de demanda. Este tipo de estenose é responsável pela angina estável e pela claudicação intermitente. Ruptura ou erosão de placas, independente do grau de estenose, podem causar infarto agudo do miocárdio ou angina instável.

Embora ateromas mais volumosos, com estenoses de maior magnitude, sejam mais propícios à ruptura ou erosão, a maior parte dos eventos isquêmicos agudos observados em estudos histopatológicos ocorrem em placas sem lesões significativas (abaixo de 50%). Isso ocorre devido ao maior número de lesões desse tipo nas coronárias. Este fato destaca o papel da trombose como mecanismo principal do infarto, como descrito a seguir.

 

Trombose, ruptura da placa de ateroma

Há dois tipos de placas de ateroma já desenvolvidas, como comentado acima: as estáveis e as instáveis.

As placas estáveis têm por característica um predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico de proporções menores. As placas instáveis apresentam atividade inflatória intensa, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico proeminente e capa fibrótica tênue.

A matriz extracelular, que é responsável pela estabilidade biomecânica da placa, é afetada pela alta atividade inflamatória na íntima através de dois mecanismos: síntese diminuída e degradação aumentada. Como consequência da fragilização da matriz extracelular, a ruptura da capa fibrosa desencadeia infarto agudo do miocárdio em cerca de 67% dos casos. Geralmente, esta ruptura ocorre nas placas instáveis, o que expõe material lipídico altamente trombogênico, levando à formação de um trombo sobrejacente (1, 2).

 

Trombose, erosão da placa de ateroma

Os infartos agudos do miocárdio também podem acontecer por erosão da camada endotelial que sobrepõe placas instáveis. A erosão ocorre na minoria dos casos e é mais frequente em mulheres e em pacientes com diabete melito e hipertrigliceridemia. A fisiopatologia envolvida nas erosões superficiais, por sua vez, é menos conhecida.

dez 14, 2012 by

Envie seu comentário (não utilize este formulário para envio de dúvidas)

O seu endereço de email não será publicado Campos obrigatórios são marcados *

Você pode usar estas tags e atributos de HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>