Uma paciente com tumor hipofisário e escurecimento de pele


Síndrome de Nelson

A síndrome de Nelson se caracteriza pelo crescimento de um tumor hipofisário após adrenalectomia bilateral para tratamento da doença de Cushing (síndrome de Cushing de etiologia hipofisária).

A primeira publicação sobre a síndrome foi feita por Nelson et al. em 1958 que descreveram o caso de uma paciente de 33 anos que apresentou defeito de campo visual, hiperpigmentação cutânea, aumento do ACTH plasmático e uma grande massa selar 3 anos após adrenalectomia total bilateral para tratamento de doença de Cushing refratária (1). A ressecção do tumor mostrou ser um tumor hipofisário produtor de ACTH (corticotropinoma).

Desde então, diversos estudos têm demonstrado uma frequência variável da síndrome, que ocorre entre 8 a 43% em adultos e com frequência ainda maior em crianças. O tempo médio de aparecimento das manifestações após adrenalectomia é de 3 anos, porém há descrição de um caso no qual o tumor foi diagnosticado após 24 anos (2). A probabilidade de um paciente desenvolver síndrome de Nelson após adrenalectomia bilateral por doença de Cushing é de 20% no primeiro ano e 35% no segundo ano após a cirurgia (2).

A fisiopatologia da síndrome de Nelson não é clara, mas presume-se que seja decorrente de um microadenoma hipofisário produtor de ACTH cujo crescimento se torna acelerado quando o feedback negativo dos glicocorticoides é reduzido com a remoção das adrenais (3). Em outros pacientes, o corticotropinoma é identificado, porém não é removido totalmente e, por persistência do quadro cushingoide, opta-se por remover ambas as adrenais para controle das manifestações da doença.

 

Manifestações Clínicas

Os sintomas decorrentes de efeito de massa do tumor são menos comuns atualmente pela melhora dos métodos radiológicos e recomendações de acompanhamento frequente de pacientes submetidos à adrenalectomia bilateral; ambos permitem um diagnóstico mais precoce da síndrome (4).

Nos casos diagnosticados tardiamente, pode haver cefaleia pela expansão do tumor. Em 10 a 57% dos pacientes (5) há distúrbios do campo visual pela compressão do quiasma óptico.

A hiperpigmentação cutânea ocorre em 42% dos pacientes (6) e é secundária à estimulação cutânea pelo ACTH, um potente agente melanogênico. A pigmentação ocorre de maneira difusa na pele e nas membranas mucosas e é mais proeminente nas superfícies extensoras e flexoras, em cicatrizes e na aréola (4).

Há casos descritos de apoplexia hipofisária, diabetes insípidus, pam-hipopituitarismo, dor testicular e oligospermia associados à síndrome de Nelson.

 

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome de Nelson é confirmado pela visualização do tumor através de métodos de imagem e elevação do ACTH sérico. Classicamente, o ACTH está elevado antes da adrenalectomia e mostra uma curva de ascensão após a cirurgia (4). Não há um consenso sobre um valor mínimo para a elevação do hormônio, mas varia de 300 a 800 pg/mL na opinião de diferentes autores.

 

Tratamento

O tumor na síndrome de Nelson parece ser mais agressivo do que outros adenomas hipofisários (4). Com o crescimento, o tumor pode invadir a sela e ser de difícil cura, além de poder evoluir para um carcinoma hipofisário (3). Idealmente, deve-se ressecar o tumor através de cirurgia transesfenoidal antes que se torne um macroadenoma (3). Mesmo em tumores removidos cirurgicamente, há risco de progressão principalmente nos macroadenomas volumosos. Nestes casos, e quando houver evidências de tumor residual, é recomendável o tratamento pós-operatório com radiação (3).

 

Prevenção

Alguns estudos sugerem que a irradiação hipofisária realizada antes da adrenalectomia bilateral possa prevenir a ocorrência da síndrome de Nelson, porém outros estudos nem todos confirmam efetividade com esta profilaxia (3).

 

Acompanhamento

Em pacientes submetidos a adrenalectomia bilateral por doença de Cushing, recomenda-se acompanhamento com ressonância magnética de sela túrcica 3 meses após a cirurgia inicialmente, passando para 6 meses nos primeiros 2 anos e, em seguida, uma vez ao ano (4).
Referências

    1. Nelson DH, et al. ACTH-producing tumor of the pituitary gland. New England Journal of Medicine 1958 259 161–164. Link para o resumo do artigo.
    2. Assié G, et al. Corticotroph tumor progression after adrenalectomy in Cushing’s disease: a reappraisal of Nelson’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jan;92(1):172-9. Link para o artigo.
    3. Nieman LK. Persistent or recurrent Cushing’s disease: Surgical adrenalectomy. UpToDate. [Citado em maio de 2012. Versão 19.3.] Link para o resumo do artigo.
    4. Barber TM, et al. Nelson’s syndrome. Eur J Endocrinol. 2010 Oct;163(4):495-507. Epub 2010 Jul 28. Link para o artigo.
    5. Banasiak MJ, Malek AR. Nelson syndrome: comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and management. Neurosurg Focus. 2007;23(3):E13. Link para o artigo.
    6. Kelly PA, et al. Neurosurgical treatment of Nelson’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Dec;87(12):5465-9. Link para o artigo.

 

 

fev 10, 2014 by

Envie seu comentário (não utilize este formulário para envio de dúvidas)

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *