Uma paciente com dor abdominal e vômito


 Os Casos Clínicos da Semana são casos fictícios baseados em relatos de casos da literatura. As respostas são publicadas na semana seguinte, juntamente com um novo caso. Os comentários podem ser publicados em nossa página do Facebook ou na caixa de comentários abaixo. 

Uma paciente de 71 anos é trazida à emergência com dor abdominal e vômitos. Refere que a dor, de caráter contínuo, iniciou há 3 dias em hipocôndrio direito e evoluiu com piora progressiva, passando a se localizar em todo a região abdominal direita. Refere história prévia de cálculo biliar assintomático detectado durante uma ultrassonografia abdominal há 2 anos. Possui ainda hipertensão arterial controlada.

Ao exame físico, a paciente está afebril e apresenta leve desidratação e palidez cutânea. O abdomen está moderadamente dilatado, com redução dos ruídos hidroaéreos. À direita, está doloroso à palpação e à descompressão súbita.

Hemograma, bioquímico, bilirrubinas e fosfatase alcalina estão normais. Uma radiografia simples de abdomen, obtida à admissão, encontra-se a seguir:

Fonte: British Medical Journal

Qual o diagnóstico provável?

Resposta

Íleo biliar

São dados indicativos do diagnóstico de íleo biliar nesta paciente a história prévia de cálculo biliar, a história atual sugestiva de obstrução intestinal subaguda em uma paciente idosa e presença de ar nas vias biliares.

Radiografia simples ântero-posterior de abdomen demostrando dilatação e presença de aerobilia (seta amarela) em ducto biliar principal, direito e esquerdo e dos pequenos ramos, sem sinais sugestivos de cálculo. Há nível líquido com dilatação moderada de alças intestinais (seta verde). Há também sinais acentuados de degeneração da coluna vertebral: osteopenia, osteofitose (seta azul), diminuição do espaço intervertebral e da altura das vértebras com proeminência das trabéculas. Colaboração: Dra. Larissa Braga

O íleo biliar é uma obstrução intestinal mecânica causada pela impactação de um cálculo biliar de grande volume que migra da vesícula biliar para a luz intestinal através de uma fístula bilio-entérica.

Acomete principalmente mulheres na 7a. década de vida. A grande maioria dos cálculos são maiores de 2 cm de diâmetro e impactam no íleo, em particular na sua porção distal por ser o segmento mais estreito do intestino. Outros locais nos quais o cálculo pode se alojar são o jejuno, estômago e cólon. Excepcionalmente, o cálculo pode se instalar no estômago ou no duodeno, quando então o quadro é chamado de síndrome de Bouveret.

Uma das hipóteses para explicar a formação da fístula bílio-entérica é a ocorrência de colecistite, quando a inflamação na vesícula leva ao aparecimento de aderências entre o sistema biliar e entérico. Em seguida, a pressão do cálculo contra a parede da vesícula pode ocasionar necrose e erosão da parede biliar com formação da fístula. Apesar desta hipótese envolver a ocorrência de colecistite prévia, uma minoria dos pacientes tem história prévia de colelitíase e colecistite.

Tipicamente, o íleo biliar se apresenta com um episódio subagudo de obstrução. Em alguns casos, a obstrução pode ser incompleta e o cálculo pode obstruir, deslocar-se e obstruir novamente, levando à recorrência de sintomas devido à obstrução “em cambalhotas” (tumbling obstruction), como apresentado pela paciente neste caso.

A radiografia simples de abdomen pode sugerir o diagnóstico em aproximadamente 50% dos casos com a demonstração de sinais de obstrução intestinal parcial ou completa, presença de ar no sistema biliar proveniente da passagem de gás de origem intestinal através da fístula e visualização do cálculo, quando radiopaco. A tomografia computadorizada é superior à radiografia simples de abdomen para o diagnóstico do íleo biliar por identificar com mais frequência a ocorrência da tríade de Rigler: a tríade, formada por aerobilia, obstrução do intestino delgado e cálculo biliar ectópico, é visualizada em 77% dos pacientes à tomografia, em contraste com 15% à radiografia simples.

Há dois tipos de tratamento cirúrgico em pacientes com íleo biliar. O primeiro, consiste em retirar o cálculo para resolver a obstrução intestinal. Alguns autores defendem esta conduta por diminuir o tempo cirúrgico e a morbi-mortalidade. O segundo, consiste na retirada do cálculo, colecistectomia e correção das fístulas, com o objetivo de prevenir um novo episódio de íleo biliar, além de reduzir o risco de colangite e carcinoma da vesícula biliar. De acordo com um estudo, a mortalidade associada a ambos os tratamentos é 11,7% e 16,9%, respectivamente. Se houver perfuração ou isquemia de alça, indica-se ressecção intestinal.

Enterotomia para retirada de cálculo em uma paciente com íleo biliar. Dilatação das alças proximais ao cálculo em comparação às distais (A). Imagem do cálculo (B). Fonte: Fraga JBP et al. Íleo Biliar – Relato de Caso. HU Revista, Juiz de Fora, v. 34, n. 2, p. 141-145, abr./jun. 2008

 

Assista, neste vídeo, uma laparotomia para retirada do cálculo em um caso de íleo biliar:

Fraga JBP et al. Íleo Biliar – Relato de Caso. HU Revista, Juiz de Fora, v. 34, n. 2, p. 141-145, abr./jun. 2008. Link para o artigo (acesso livre).

Somford MP, Nuytinck HK. Gallstone ileus with air in the gallbladder. BMJ Case Rep. 2009;2009. pii: bcr07.2008.0370. Link para o artigo (acesso livre).

Liu TM, Chiu HH. Images in clinical medicine. Gallstone ileus. N Engl J Med. 2010 Jan 28;362(4):345. Link para o artigo (acesso livre).

 

jan 29, 2012 by

Envie seu comentário (não utilize este formulário para envio de dúvidas)

O seu endereço de email não será publicado Campos obrigatórios são marcados *

Você pode usar estas tags e atributos de HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>