Ácidose láctica induzida por metformina


Ácidose láctica induzida por metformina

A acidose láctica é uma complicação rara mas potencialmente fatal da metformina. Estima-se que afete entre 2 e 9 indivíduos por cada 100.000 usuários de metformina e está associada a uma mortalidade entre 30 e 50% (1). Por outro lado, uma análise de 206 estudos realizados sobre o assunto, envolvendo 47.846 pacientes-ano não apontou nenhum caso de acidose láctica associado ao uso de metformina (2).

Esta complicação pode ocorrer na presença de condições que cursem com hipoxemia, como a insuficiência cardíaca, renal, hepática e pulmonar (3). Porém, há diversos casos relatados de pacientes sem estas condições e que, após apresentarem desidratação através de vômitos e diarreia, progrediram para insuficiência renal e acidose láctica (1, 3). Nestes casos, a insuficiência renal determina um aumento na concentração sérica de metformina cuja excreção é feita exclusivamente por via renal (3, 4). Por este motivo, recomenda-se que o uso da metformina  seja suspenso diante de um quadro de desidratação (1, 3, 4). Há também casos descritos de ácidose láctica desencadeada por overdose do medicamento, cuja concentração plasmática não deve exceder 5 mg/L.

O mecanismo pelo qual a ácidose láctica se desenvolve na presença de metformina é multifatorial. Na circulação mesentérica, a metformina promove a conversão de glicose a ácido láctico (lactato) enquanto que a nível hepático, a metformina inibe a neoglicogênese hepática a partir do ácido láctico, do piruvato e da alanina. Ambos os mecanismos resultam em um acúmulo de ácido láctico e de substratos para a sua produção (1, 2).

As manifestações clínicas são inespecíficas o que torna o diagnóstico desafiador. Os pacientes podem apresentar náusea e dor abdominal como apresentação do quadro (3). O exame físico, pode mostrar taquicardia, hipotensão e taquipneia quando a acidose é severa. Alguns pacientes podem apresentar confusão mental em decorrência da própria acidose ou de hipoglicemia.

O diagnóstico da acidose láctica é confirmado pela elevação na concentração sérica de ácido láctico acima de 5 mmol/L (45 mg/dL), apesar de que raramente, os níveis séricos de ácido láctico possam estar normais (4). Além disto, o pH está igual ou inferior a 7,35 e há distúrbio eletrolítico com aumento do anion gap. Deve-se solicitar ácido láctico para confirmar que a acidose é de fato decorrente de aumento do ácido láctico. Os níveis plasmáticos de glicose podem estar normais ou elevados (em pacientes em uso isolado de metformina) ou abaixo do normal (em pacientes em uso de agentes hipoglicemiantes em associação à metformina) e a glicemia capilar feita logo ao atendimento do paciente é fundamental para excluir hipoglicemia, principalmente em pacientes com confusão mental.

O tratamento inclui infusão de fluídos para melhora da hipotensão e correção da hipoglicemia, caso esteja presente (5).

Em pacientes com overdose de metformina, o uso de carvão ativado pode ser útil como descontaminante gastrointestinal. Este tratamento, porém, não traz benefícios para pacientes com intoxicação crônica pela metformina. O infusão de bicarbonato de sódio é controversa. Na presença de acidose metabólica severa (por exemplo, abaixo de 7,1), o bicarbonato pode ser administrado (4), mas deve-se ficar atento às diversas complicações ocasionadas pela sua administração, como desvio à esquerda na curva de dissociação da hemoglobina, sobrecarga de sódio, alcalose metabólica, distúrbios do potássio e cálcio, redução da contratilidade miocárdica, aumento na produção de dióxido de carbono e vasodilatação reflexa se infusão em bolo (5). Em pacientes criticamente enfermos, com acidose metabólica severa que não melhoram com as medidas acima ou que tenham insuficiência renal associada, a hemodiálise pode ser considerada como opção (4, 5).

1. Fitzgerald E. Metformin associated lactic acidosis. BMJ 2009;339:b3660. Link para o artigo.

2. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4.

3. Jaume Almirall J, et al. Metformin-associated lactic acidosis in type 2 diabetes mellitus: incidence and presentation in common clinical practice. Nephrol. Dial. Transplant. (2008)23 (7): 2436-2438. Link para o artigo.

4. Brassøe R, et al. Fulminant lactic acidosis in two patients with Type 2 diabetes treated with metformin. Diabet Med. 2005 Oct;22(10):1451-3. Link para o resumo do artigo.

5. Chu J. Metformin poisoning. UpToDate. [Citado em abril de 2012. Versão 19.3]. Link para o capítulo (acesso restrito).

out 28, 2012 by

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