Diabetes Insípidus – Diagnóstico


Drs. Luiz Roberto Salgado, Daniella J.P.C. Romanholi e Márcio Carlos Machado

  • Dr. LUIZ ROBERTO SALGADO
    • Autor
    • Doutorado em Endocrinologia, Universidade de São Paulo; Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
  • Dra. DANIELLA J. P. C. ROMANHOLI
    • Autora
    • Residência em Endocrinologia e Metabologia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
  • Dr. MÁRCIO CARLOS MACHADO
    • Autor
    • Doutorado em Endocrinologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Médico da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Hospital do Câncer AC Camargo

EDITORES

  • Dr. EDUARDO DOS SANTOS PAIVA
    • Editor-chefe
    • Professor Assistente da Disciplina de Reumatologia e chefe do ambulatório de Fibromialgia do Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná
  • DR. CÉSAR LUIZ BOGUSZEWSKI
    • Editor em Endocrinologia
    • Mestre em Medicina Interna (Endocrinologia), Universidade Federal do Paraná; doutor em Endocrinologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Gotemburgo, Suécia; Professor Adjunto e Vice-Chefe do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná; Chefe do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (SEMPR); Pesquisador 2 do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
  • Dra. MILENA BRAGA-BASARIA
  • Editora Executiva
  • Mestre em Medicina Interna (Endocrinologia), Universidade Federal do Paraná; Research Fellow, Endocrinologia, Sinai Hospital of Baltimore e Johns Hopkins Hospital; Postdoctoral Fellowship, Endocrinologia, Washington Hospital Center

REVISOR

  • Dr. MAURICIO DE CARVALHO
    • Revisor
    • Mestrado em Medicina Interna, Universidade Federal do Paraná; Doutorado em Medicina Interna, Universidade Federal do Paraná; Pesquisador-Visitante Associado (Visiting Research Fellow) pela Universidade de Chicago; Professor Adjunto de Medicina Interna, Universidade Federal do Paraná; Professor Titular de Nefrologia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná

CONFLITO DE INTERESSES

  • Nenhum declarado.

Conceitos Gerais Manifestações Diagnóstico Tratamento Acompanhamento

 

Fluxograma de diagnóstico do diabetes insípidus

GERAL: Uma vez estabelecida a presença de poliúria (>30 mL/kg/dia) associada à urina diluída (<100 mOsm/kg), a investigação procede para identificar o tipo de diabetes insípidus presente. Na maioria dos casos, esta identificação é realizada através do teste de privação hídrica ou do teste de infusão salina. Em ambos os testes, o objetivo é elevar a osmolalidade plasmática acima de 295 mOsm/L para avaliar os níveis plasmáticos de arginina-vasopressina. No teste de restrição hídrica, o objetivo ainda é o de avaliar a osmolalidade urinária.

TESTE DE PRIVAÇÃO HÍDRICA: Este teste também é conhecido por teste de restrição hídrica, prova de concentração e prova de Dashe (4) (Anexo) É realizado após restrição hídrica por um período de 6 horas e meia. A relação osmolalidade urinária/plasmática >1,9 ao final do teste caracteriza normalidade. Em pacientes com diabetes insípidus, esta relação se encontra abaixo de 1,9; porém se eleva após administração de desmopressina. Durante o teste, é importante o controle de pressão arterial e pulso e supervisão do estado de hidratação do paciente.

TESTE DE INFUSÃO SALINA: Indicado quando há impossibilidade na realização do teste de privação hídrica, ou quando o mesmo é inconclusivo. É realizado através da administração de solução salina a 3% na velocidade de 0,1 mL/Kg/minuto por 120 minutos. Em indivíduos normais, observa-se elevação da osmolalidade plasmática com concomitante elevação do nível plasmático de arginina-vasopressina.

TESTES DE IMAGEM: A imagem da região selar por ressonância magnética é complemento indispensável na investigação do diabetes insípidus. A presença do brilho em localização de neuro-hipófise, visualizado em corte sagital em fase pré-contraste paramagnético, sugere a ocorrência de diabetes insípidus nefrogênico ou de poliúria primária. A ausência desse sinal é compatível com o diagnóstico de diabetes insípidus central (5). Porém, a imagem caracterizada pela presença do brilho em hipófise posterior pode não ser visível em 10-20% dos indivíduos normais e, quando presente, não distingue os subtipos nefrogênico e poliúria primária. A imagem por ressonância magnética da região hipotálamo-hipofisária também pode revelar lesões infiltrativas ou massas selares que são úteis no diagnóstico diferencial das poliúrias. Na ausência de imagem, o exame do líquor pode ser útil no diagnóstico de doenças infiltrativas e/ou neoplásicas.

DOSAGEM SÉRICA DE SÓDIO: Quando normal, os níveis plasmáticos de sódio não são úteis no diagnóstico. Porém, níveis discretamente reduzidos (137 mEq/L ou abaixo) sugerem o diagnóstico de polidipsia primária, enquanto que níveis discretamente elevados (142 mEq/L ou mais) sugerem a ocorrência de diabetes insípidus.

DOSAGEM DE COPEPTINA: (Não disponível atualmente no Brasil) Em publicação recente, estabeleceu-se o valor da dosagem da copeptina no diagnóstico das poliúrias primárias. A copeptina tem sido utilizada como marcador prognóstico em estados tais como sepse, pneumonias, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva e infarto agudo do miocárdio. Pode também ser utilizada como marcador diagnóstico nas poliúrias que acompanham as cirurgias hipofisárias transesfenoidais. A copeptina é cossecretada com a arginina-vasopressina e reflete melhor as concentrações circulantes desta por ser mais estável. Sua avaliação apresenta melhor acurácia diagnóstica quando comparada ao teste de privação hídrica no diagnóstico do diabetes insípidus. Em indivíduos normais há uma correlação linear entre as concentrações plasmáticas de copeptina e sódio sérico (6). O ensaio de copeptina é realizado com anticorpo murino monoclonal direcionado aos aminoácidos 137-144 do pro-AVP (7).

 

EXAMES

EXAME INDICAÇÃO RESULTADO CONFIRMATÓRIO OBSERVAÇÕES
Osmolalidade, urina Todos os pacientes <250 mOsm/L na presença de poliúria sugere o diagnóstico de diabetes insípidus.
Arginina-vasopressina, plasma Todos os pacientes Elevação da osmolalidade plasmática acompanhada de elevação do nível plasmático de arginina-vasopressina: A hipótese de diabetes insípidus central pode ser afastada;Elevação da arginina-vasopressina plasmática, acompanhada de elevação da osmolalidade urinária: A hipótese de diabetes insípidus nefrogênico pode ser afastada. Realiza-se a dosagem durante o teste de restrição hídrica.
Glicose, plasma Todos os pacientes Normal: Descarta poliúria por diurese osmótica.
Glicose, urina Todos os pacientes Negativa: Descarta poliúria por diurese osmótica.
Ureia, urina Todos os pacientes Normal: Descarta poliúria por diurese osmótica.
Sódio, plasma Todos os pacientes Normal: Não auxilia no diagnóstico.<137 mEq/L: sugere polidipsia primária.>142 mEq/L: sugere diabetes insípidus. Quando normal, os níveis plasmáticos de sódio não são úteis no diagnóstico do diabetes insípidus. Porém, níveis discretamente reduzidos (137 mEq/L ou abaixo) sugerem o diagnóstico de polidipsia primária, enquanto que níveis discretamente elevados (142 mEq/L ou mais) sugerem a ocorrência de diabetes insípidus.
Ressonância nuclear magnética de região selar Todos os pacientes Presença ou não de lesões infiltrativas ou tumores na região selar. Observar presença do brilho em região de neurohipófise, visualizado em corte sagital em fase pré-contraste paramagnético:A) Brilho presente: Indica diabetes insípidus nefrogênico ou poliúria primária;B) Brilho ausente: Indica diabetes insípidus central (5). Quando presente, o brilho não diferencia os subtipos nefrogênico e poliúria primária. A imagem caracterizada pela presença do brilho em hipófise posterior pode não ser visível em 10 a 20% dos indivíduos normais. Na ausência de imagem, o exame do líquor pode ser útil no diagnóstico de doenças infiltrativas e/ou neoplásicas.

 

 

Conceitos Gerais Manifestações Diagnóstico Tratamento Acompanhamento

mar 13, 2012 by

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